深度丨集采之外，原研药正在商保目录中迎来“新生”

南方财经全媒体记者 林汉垚 北京报道
在我国多层次医疗保障体系下，医保通过“保基本、广覆盖”的原则为广大群众提供了基本的医疗保障。不过，随着人民生活水平的提升和医疗需求的不断释放，传统医保支付方式在控制医疗费用和资源利用上面临巨大挑战。
为应对挑战，我国逐步推进按疾病诊断相关分组（DRG）和按病种分值付费（DIP）的支付方式改革（下称“DRG/DIP改革”）。值得注意的是，DRG/DIP改革虽有效控费，却也引发患者用药与医疗服务受限等问题。
因此，商业健康保险正积极适应DRG/DIP改革。近日，中国保险行业协会组织研讨商业健康保险药品目录（以下简称“商保目录”）工作事宜，推进行业商业健康保险药品目录体系建设，以实现商业健康保险与基本医保形成“错位互补”，满足公众对原研药、创新药等服务的需求。
此外，在DRG/DIP改革下，多家险企竞相布局中高端医疗险，覆盖特需医疗、外购药等场景，试图在医保“保基本”之外开辟差异化赛道。业内人士分析指出，在老龄化加剧与医保控费刚性约束下，商业健康险不再止于“补充角色”，而是逐步向精准化、高端化跃迁，驱动健康险市场从价格竞争转向服务生态之争。
传统医保困境催生DRG/DIP改革浪潮
在多层次医疗保障体系下，医保以“保基本、广覆盖”为原则，不分年龄、不论病史为广大群众提供了基本、可靠和安全的医疗保障，防范“因病致贫、因病返贫”风险。
但随着人民生活水平的不断提高，看病就医的刚性需求被逐渐释放，传统医保支付方式按项目付费易滋生“大处方”“大检查”等过度医疗行为，不仅造成医疗资源的浪费，还让医保基金安全难以得到保证。
为提高医保基金平稳健康运行的可预期性，我国逐步开展DRG/DIP改革。
2021年国家医保局发布的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》提出，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。
DRG，即按疾病诊断相关分组付费，将病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组，以组为单位确定医保支付标准。DIP，即按病种分值付费，利用大数据将疾病按照“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位，根据每年应支付的医保基金总额确定每个病种的付费标准。
DRG/DIP支付方式下，具有相似病症的患者被分为一组，医保基金对同组患者确定相同的费用标准，作为医保基金向医院支付的参照，与实际诊疗费用脱钩，从而激励医院控制诊疗费用，但这也在一定程度上限制患者使用自费药和享受更优质的医疗服务。
面对DRG/DIP改革带来的控费压力，医院倾向于优先使用医保目录内药品，导致部分患者需自费或通过院外渠道获取创新药、原研药。此外，医院为获得医保资金结余奖励，也更倾向于集采仿制药。原研药企若未中标集采，可能调整策略，退出公立医院市场，转向私立医院、零售药店或自费渠道销售。
但公众对原研药、创新药的需求并没有因供给的减少而减少。相反，随着经济社会的发展和医疗技术的进步，新项目新技术新药品不断涌现，群众的医疗需求也日益增长和升级。
构建商保目录填补医保外需求缺口
在这样的背景下，通过建立与医保支付标准相衔接的商保目录，商业保险产品不仅可以实现与公共医保的有效对接，更能保障公众对原研药、创新药等高品质医疗的需求。
2025年2月19日，中国保险行业协会组织部分保险公司召开座谈会，积极研究商保目录工作事宜，推进行业商保目录体系建设。
平安健康保险股份有限公司（以下简称“平安健康险”）相关负责人在接受21世纪经济报道记者采访时表示，基本医保是人民的兜底保障，主打保基本、广覆盖，而商业健康保险基于市场需求定价，遵循对价、双方自愿的原则。本次推进商保目录体系建设就是把选择权交给客户，让客户可以根据自身支付意愿和保障需求来选择不同类型的产品，进一步满足消费者多层次、个性化的保障需求（如对医保目录外药品的需求、对更高品质医疗服务的需求等）。
“我们期望借助商保目录的推广以及示范条款的出台，推动行业朝着更标准化、规范化的方向发展。”该负责人表示，在当前老龄化日益严重、医保基金压力增大的形势下，商业保险确实需要及时补位，发挥多层次保障更大的价值。
据了解，以往商业健康保险的支付范围由各保险公司自行参考基本医保药品目录拟定，缺乏统一的行业标准体系。
上述负责人指出，过往各家保险公司更多可能是“内卷式”的竞争，药品目录建设基本都是各家公司独立探索，未能在行业层面上形成合力。
因此，本次中国保险行业协会牵头研讨商保目录标准化建设意义重大。
新华保险表示，随着社会经济持续发展，人民群众健康保障需求不断增长，人口老龄化加剧，对市场上健康保险的升级迭代提出了新的更高的要求。因此，新华保险将全力配合保险行业协会的相关工作，从医疗保障入手，围绕未来不同保障层次、不同保障范围的药品目录，提前规划、深入研究、迅速行动，促进商业健康保险药品目录建设工作落到实处，探索逐步扩展新、特、优药械在商业保险领域的应用范围。
太平人寿表示，药品目录建设和管理是商业健康保险的重要基础工程，商保目录建设工作的重要性和必要性也已在行业内外形成共识。
上述负责人认为，建设商保目录也能聚集行业力量开展药品谈判。并预测，当行业形成合力共建目录，可以在与药企的谈判中具有一定的议价权。同时，一旦集中行业资源，能够为药企带来更大业务增量，或许也能在更大程度上推动药品降价。
对于商保目录标准化后，各家保险公司是否会打价格战，如何实现差异化竞争？
上述负责人表示，商保目录只是商业健康险保障的一部分，未来保险公司的竞争肯定不会局限于目录保障或价格。在她看来，未来保险公司要在服务流程管理和服务体验提升上发力，才能形成差异化的竞争优势。
中端医疗险跨越医保限制
在推进行业商保目录体系建设的同时，保险行业也在探索如何适应医保支付方式改革，更好实现商业保险和医保衔接融合。
近期就有多家保险公司先后推出各自的中端医疗险产品。
如，2025年1月，平安健康险上线“平安e生安心· 长期中端医疗险”；2024年12月，三星财险上线了“星腾保中端医疗保险”； 2024年11月，友邦人寿推出“卓越逸生”系列医疗保险；2024年11月，人保健康联合英仕健康推出“人人保·中端医疗险计划（税优健康险）”等。
究其原因，DRG/DIP支付方式改革导致传统百万医疗险保障范围受限，推动行业向中高端医疗险转型。
据了解，百万医疗险是对基本医保的有力补充，对医保报销以外的自费部分扣除免赔额进行赔付，但在保障的全面性和深度上有一定的局限性。
市面上大多数百万医疗险产品通常设有1万元免赔额门槛，DRG/DIP改革下可能因为达不到免赔额度要求而无法获得百万医疗险的赔付。此外，百万医疗险对于普通门诊的保障相对较弱，其他公立医院特需部、国际部、优质专科非公医疗机构不能报销。
因此，华泰证券非银首席分析师李健预测，未来医保和商保或形成“错位发展”的态势，医保“保大盘，保基本”，商保“保小众，保高端”。中端医疗险受益较多，有望在未来几年有长足发展。
与百万医疗险对基本医保的补充不同，中高端医疗险覆盖药品及医院范围广泛，不受医保约束。
李健解释到，中端医疗险可以在支付时完全不使用医保，因此能够免受DRG/DIP限制，使患者享受更为优质的治疗。从报销药品范围看，中端医疗险不受医保药品目录约束，包含大量创新药、进口药、外购药等等。从报销医院范围看，中端医疗险可以覆盖公立医院国际部、特需部以及私立医院的住院费用。此外，中端医疗险也可涵盖特殊门诊责任，如住院前后的门急诊以及门诊特殊病治疗。