首版丙类药品目录落地在即，如何携手商保与创新药企实现共赢？

21世纪经济报道记者 韩利明 上海报道
丙类药品目录的落地，已是箭在弦上。
1月17日上午，在国家医保局“保障人民健康，赋能经济发展”的主题新闻发布会上，国家医疗保障局医药服务管理司司长黄心宇围绕药品品种、使用范围、工作安排和支持落地等方面，介绍有关丙类药品目录的情况。
黄心宇表示，在基本医保现有的甲乙分类基础上，研究制定丙类药品目录，是完善我国医疗保障药品目录体系的一次重大尝试，有利于发挥医保部门的政策优势、专家优势和管理服务经验，为商业健康保险合理确定药品保障范围提供服务，支持商业健康保险在多层次医疗保障体系中发挥更重要的作用。
丙类药品目录作为我国创新支付体系建设的重要一环，国家医保局在2025年医保工作任务中，已明确指出“探索创新药的多元支付机制，支持引导普惠型商业健康保险及时将创新药品纳入报销范围，研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险”。
日前，国家医保局再次召开支持创新药发展的企业座谈会，强调“着力完善‘1+3+N’多层次保障体系，拓宽创新药支付渠道；探索建立丙类药品目录，引导惠民型商业健康保险将创新药纳入保障责任”。
研究探索形成丙类药品目录，无疑是当下创新药企业和商保公司高度聚焦的重大改革。然而，未来究竟哪些产品有望入围丙类药品目录、丙类药品目录与商保之间如何实现高效协同、能否有力推动商保对创新药的支付放量等问题，仍牵动着各方的心弦 。
计划年内发布第一版丙类药品目录
目前我国医保目录主要分为甲乙两类，甲类目录是指临床治疗必需、使用广泛、疗效好、在同类药品中价格较低的药品，治疗费用全额纳入医保报销范围；乙类目录是指临床治疗选择使用、疗效好、但在同类药品中比甲类药品价格高的药品，治疗费用先由个人承担，剩余部分纳入医保报销范围。
银河证券研报指出，与甲乙类目录不同，丙类目录是基本医保目录之外适用于商业保险的全新目录，预计覆盖价格较高的进口药、创新药和保健类产品，此类药物目前主要通过高端医疗险报销或个人全额自费，给患者带来较大的经济压力。
根据黄心宇的介绍，丙类目录作为对基本医保药品目录的有效补充，主要聚焦创新程度很高、临床价值巨大、患者获益显著，但是因为超出保基本的功能定位，暂时还无法纳入基本医保药品目录的药品种。
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林也向 21 世纪经济报道表示，“在国谈‘50万不谈，30万不进’的隐形门槛下，丙类药品目录确实有可能为那些价格超过医保支付范围且难以降价，但满足临床需求、疗效确切，或是填补了某类疾病治疗领域空白的创新药，找到一条新的支付路径。”
银河证券研报预测，例如在国谈中顺利通过形式审查和专家评审，但因年治疗费用远高于国谈基准线而在最终环节失败的CAR-T疗法，可通过特定程序进入丙类目录商保报销范围。此外，根据药易云统计，CAR-T疗法之外，2024年国谈失败的一类新药共有13种，业内有声音预期其中或将诞生数个丙类目录中的“黑马”。
此外，业内也有声音担忧丙类目录可能会成为一些高值药品“不想降价进医保”的捷径。在金春林看来，这种担心存在一定可能性，但不必过于担忧，“因为丙类目前主要服务于惠民保，而惠民保的市场总量与基本医保总量相比差距较大。”
首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明向21世纪经济报道分析，“丙类目录是双刃剑，一边是促进合理使用、合规使用、为国谈准入做好准备。一边是以人民利益为中心、看清楚好药新药、劝勉高质量发展。结合医保支付管理要追求管用高效，丙类目录这一张皮，还是覆盖在药物经济学、基金承受能力、临床综合评价、临床用药短板空白等参考要素，医保支付也接受人们监督。”
镁信健康方面向21世纪经济报道指出，“目录的制定和应用需要多方参与。医保在药物价值评估、药物经济学测算方面已形成非常成熟的体系，支付方保司和特药服务经验丰富的**则需更多考量商保的支付能力、风控管理和产品差异性，以全面整体的视角进行特药品种的比较，科学合理地制定纳入丙类目录的品种。”
根据国家医保局透露的工作安排，丙类目录与每年的基本医保药品目录调整同步开展，计划在今年的年内发布第一版，工作程序也参照基本医保药品目录的调整。
丙类药品目录与商保如何协同？
在传统的以医保基金为主要支付方的市场环境中，叠加人口老龄化趋势，我国医保基金的压力不容忽视，创新医药的商业化模式也愈发充满挑战。商保作为医保之外重要的支付手段，已经成为创新药进入市场的“必选项”。
仲崇明指出，在医保商保一站式结算、医保数据支持商业健康险发展背景下，各保司必然重视医疗险发展竞争。围绕丙类目录，商保仍然绝对发挥医药险闭环经营自主，并且商保在管理动作、服务动作上更细致完善。短期来看，商保控费诉求并不亚于医保控费，商保优势在于客户研究、医疗网络控费、客户综合满意度等。
镁信健康方面表示，“丙类目录将进一步厘清医保和商保的定位，引导商保和基本医保有序衔接，去覆盖一些创新性强、临床亟需，但价格高的药物，兼顾更多人群健康需求，并为罕见病等特殊疾病人群提供健康保障方案。”
然而，丙类药品目录与商保究竟如何协同、丙类药品目录对商保公司是否具有强制性等，也是保司迫切关心的问题。
金春林分析，当前丙类目录主要服务于惠民保，未来也将逐步向其他商业医疗保险推广。但不能强制商业保险接受丙类目录，“丙类目录是经过国家谈判或专家评估后形成的，其收录的药品具备较好的成本效果和创新性，主要问题在于高价格。建立丙类目录能够为商业保险，尤其是惠民保选取特药保险目录提供良好的参考依据，但这一参考不具有强制性。”
“至于商保究竟会参考到什么程度，由于医保局具有一定话语权，或许会要求商保进行参考。不过，商业保险也有自己的考量，它们需要思考将相关药品纳入目录后，是否能够扩大自身的覆盖面。”金春林补充。
在金春林看来，背后的难点或许在于落地实施，这并非仅仅是丙类目录清单本身的问题。在丙类目录建立完成后，如何为惠民保提供参考，采用何种方式来实现落地，这些切实都是难点，仍需持续深入探讨。
镁信健康方面也表示，“对于惠民保来说，各地在的筹资水平、特定疾病的发病率、经营数据上均存在差异，还要平衡普惠性和可持续性。因此丙类目录如何更好地落地到各个产品中，需要地方医保局、保司、**等主体多方参与，对可承保性、城市定制性进行多维度评估。”
对于丙类药品目录的使用范围，黄心宇在新闻发布会上强调，国家医保局将采取多种措施，积极引导支持惠民型商业健康保险，将丙类目录纳入保障范围，其他符合规定的商业健康保险也可以使用丙类目录。保险公司将充分参与丙类目录的药品它的商保结算价格，由国家医保局组织商业保险公司与医药企业协商确定，同时探索更严格的价格保密措施。
创新药企将迎哪些利好和挑战？
丙类药品目录形成后，对创新药企的利好不言而喻。银河证券研报指出，预计从支付端带来边际改善，促使我国创新药定价回归合理，有利于缩短创新药企业研发成本的回收周期，提高创新研发的积极性。同时，创新药定价提升还将提高项目的投资回报率，促使医药投融资市场回暖，缓解企业面临的资金压力。
镁信健康方面也表示，“随着老龄化的加深，社会对创新药的需求量很大，同时对生物医药的持续创新也提出可更高要求，因此国家提出构建创新药的多元支付能力，突破产业发展瓶颈，让真创新获得更好的回报。丙类目录为创新药纳入商保开辟了制度层面的通道，让药险合作路径更清晰。”
“在丙类目录的落地过程中，还需要匹配规范化的商保特药服务，如商保找药、用药、直付服务，通过平台级的解决方案，让患者没有用药的后顾之忧。”镁信健康方面补充，“随着新机制的出台，商保不再是纸上谈兵，促使每个创新药企都必须将商保纳入药品整体商业化策略的考量范围之中，是创新药商业化路径的一次重塑。”
但丙类目录落地后，能否有一个促进商保对创新药的支付快速放量的过程，对于创新药企而言，也是未知数。
金春林强调，对药企而言，药品进入丙类目录后若要实现放量，首先要重视与惠民保的沟通协调工作，努力让惠民保将其纳入特药报销范围，这是关键前提。在此基础上，药企需做好学术推广工作。毕竟进入丙类目录的药品相对较新，在医生和患者缺乏了解的前提下，做好宣传工作十分必要。
“在药品放量上，仍然绝对发挥药企经营自主。只不过在合作渠道上更注重向医保、商保靠拢，而在医疗平台合作时，更加强合规性。”在仲崇明看来，当前面临各方共识难达成、市场与政策矛盾致使销量空间难控、准入标准和时间节奏不明确等问题，仍处于充满变数的过渡期。
而就国家医保局下一步工作安排而言，黄心宇表示，由于丙类目录要与商业健康保险进行对接，必须给产品的设计精算落地，留下一定的时间。因此从今年开始，医保药品目录调整的时间周期可能要提前，预计今年从4月1日起就要开始申报，争取9月份能完成整个目录的调整。
同时，为了减少对行业的影响，经过反复研究，今年拟采取预申报的过渡措施，即在4月1日开始进行今年目录调整申报的时候，若药品尚未获批，但预计在今年的5月底前能够获批的药品的企业可以进行预申报，如此能赶上今年目录调整后续的专家评审等环节，通过这个措施尽可能的减少对行业的影响，给行业一个稳定的预期。