严厉打击保险欺诈 国家金融监管总局拟出台新办法

本报记者 陈晶晶 北京报道
打击保险欺诈行为，净化保险市场环境，维护社会治安稳定，是社会治理的重要环节。近年来，保险欺诈团伙化、职业化、跨地区、跨机构案件渐趋增多。
为防范化解保险欺诈风险，保护保险消费者合法权益，推进保险业高质量发展，国家金融监督管理总局（以下简称“金融监管总局”）起草了《反保险欺诈工作办法（征求意见稿）》（以下简称“《征求意见》”），并面向社会公开征求意见。
金融监管总局有关司局负责人公开表示，现行的《反保险欺诈指引》部分内容已不适应当前反欺诈工作需要。为此，金融监管总局起草了《征求意见》，强调顶层设计，加强统筹；突出反欺诈工作中的消费者权益保护；强化科技赋能和大数据应用，推动大数据反欺诈工作新模式。
《中国经营报》记者注意到，《征求意见》共6章、37条，明确反保险欺诈工作目标是建立“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的工作体系，反欺诈体制机制基本健全，欺诈违法犯罪势头有效遏制，行业欺诈风险防范化解能力显著提升，消费者反欺诈意识明显增强。
记者从知情人士处获悉，一些省份的监管部门已经下发集中整治保险欺诈专项行动实施方案，对保险机构报案反映涉嫌保险欺诈且金额较大的案件，或涉及车辆、人员较多、社会影响较大的案件，各地公安经侦部门将及时受理开展核查，对证据确凿的案件依法立案查处，严厉打击保险诈骗犯罪活动。
明确反欺诈职责任务
北京市顺义区人民法院公开的一组数据显示，2019年1月至2023年10月，顺义法院审理机动车保险诈骗案26件，涉案人员52人。从诈骗手段来看，伪造或故意制造保险事故骗取保险理赔款占比约88%，发生事故后找人顶包骗保占比约12%。
保险欺诈是指利用保险合同谋取非法利益的行为，主要包括故意虚构保险标的，骗取保险金；编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金；故意造成保险事故，骗取保险金的行为等。
《征求意见稿》指出，保险机构应建立全流程欺诈风险管理体系，逐步健全事前多方预警、事中智能管控、事后回溯管理的工作流程。保险机构和行业组织应按照职责分工统筹网络安全、数据安全与创新发展，依法履行安全保护义务，完善管理制度，加强网络安全和数据安全防护，保障必要的人员和资源投入，采取网络安全、数据安全管理和技术措施，确保反欺诈信息系统安全可控运行。
保险机构应承担欺诈风险管理的主体责任，建立健全欺诈风险管理制度和机制，规范操作流程，完善信息系统，稳妥处置欺诈风险，加强行业协作，开展反欺诈交流培训、宣传教育，履行报告义务。保险机构欺诈风险管理体系应包括董事会、监事会（监事）或履行监事会职责的专业委员会、管理层的有效监督和管理；与业务性质、规模和风险特征相适应的制度机制；欺诈风险管理组织架构和流程设置；职责、权限划分和考核问责机制；欺诈风险识别、计量、评估、监测和处置程序；内部控制和监督机制；欺诈风险管理信息系统；反欺诈培训和人才队伍建设；反欺诈宣传教育；反欺诈协作机制参与与配合；诚实守信和合规文化建设等基本要素。
保险机构应制定欺诈风险管理制度，明确董事会、监事会（监事）或履行监事会职责的专业委员会、管理层、欺诈风险管理负责人和反欺诈职能部门在欺诈风险管理中的作用、职责及报告路径，规范操作流程，严格考核、问责制度执行。
除了建立上述制度与机制，《征求意见稿》进一步要求，保险机构应在综合考虑业务发展、技术更新及市场变化等因素的基础上定期对欺诈风险管理体系有效性进行评价，并根据评价结果判断相关策略、制度和程序是否需要更新和修订。保险机构应当于每年一季度向金融监管总局或其派出机构报送上一年度欺诈风险管理体系有效性评价报告。保险机构省级分支机构按照属地派出机构的要求报送欺诈风险管理体系有效性评价报告。
在内部控制，风险识别、评估、处置，信息系统和数据管理，宣传教育上，《征求意见稿》也作出了详细要求，比如保险机构应建立反欺诈风险管理信息系统或将现有信息系统嵌入相关功能，做好业务要素数据内部标准与行业标准衔接，确保欺诈风险管理相关数据的真实、完整、准确、规范。保险机构应依法处理和使用消费者个人信息和行业数据信息，保证数据安全性和完备性。
保险机构开展农业保险、首台（套）重大技术装备保险、新材料首批次应用保险等由财政部门给予保险费补贴的险种，应单独就欺诈风险开展持续性评估，并根据结果合理制定欺诈风险管理措施。保险机构应加强对协助办理业务机构的监督，不得以虚假理赔、虚列费用、虚假退保或者截留、挪用保险金、挪用经营经费等方式冲销投保人应缴的保险费或者财政给予的保险费补贴。禁止任何单位和个人挪用、截留、侵占保险机构应赔偿被保险人的保险金。
加强反欺诈工作协同
一家财产保险公司车险理赔负责人对记者表示，现在“骗保”作案手段隐蔽，团伙性特征明显。例如部分涉车险领域案件中，作案时间多为深夜，犯罪地点选择监控盲点，车辆多为曾发生碰擦或存在事故痕迹的车辆。作案人就伪造事故、报警出险、申请理赔、提交理赔材料等精心合谋，增加了查处难度。还有内外“勾结”现象也较为常见。有的案例显示，保险公司的内部查勘员、定损员为骗保提供“专业指导”，或者在事故查勘、定损中提供虚假证明材料等。
值得一提的是，保险诈骗案件带来的损失不可忽视。艾瑞咨询联合众安科技发布的《科技定义保险新未来——中国保险科技应用价值研究报告》显示，中国财产保险公司的综合赔付率均值约在60%，而每年保险行业的欺诈损失高达10%—15%。
“骗保”关乎多方利益，对其进行防范也需要多方共同努力。
在反保险欺诈各方协同方面，《征求意见稿》明确，金融监管总局及其派出机构应建立健全与公安机关、人民检察院、人民法院之间反欺诈行政执法与刑事司法衔接机制，在统一法律适用、情况通报、信息共享、信息发布、案件移送、调查取证、案件会商、司法建议等方面加强合作。金融监管总局及其派出机构应加强与公安机关、人民检察院执法联动，针对重点领域、新型、重大欺诈案件，开展联合打击或督办。此外，金融监管总局及其派出机构应建立健全与市场监管、司法行政、医疗保障等部门的协作机制，在信息共享、通报会商、线索移送、交流互训、联合执法等方面加强合作。
同时，金融监管总局应指导银保信公司、中国保险行业协会、中国保险学会等行业组织深入开展行业合作，构建行业内外数据共享和欺诈风险信息互通机制，强化风险处置协作，联合开展打击欺诈的行业行动，组织反欺诈宣传教育，深化理论研究和学术交流，协同推进反欺诈工作。派出机构应指导地方保险行业协会、保险机构及其分支机构根据实际情况健全反欺诈组织，可设立或与公安机关共同成立反欺诈中心、反欺诈办公室等。
金融监管总局及其派出机构应加强与地方政府职能部门的协调联动，推动建立反欺诈常态化沟通机制，及时通报重要监管信息、重点风险线索和重大专项行动，加强信息共享和执法协作。金融监管总局及其派出机构应加强反欺诈跨境合作，建立健全跨境交流与合作的框架体系，指导行业组织加强与境外反欺诈组织的沟通联络，在跨境委托调查、信息查询通报、交流互访等方面开展反欺诈合作。
值得一提的是，多方已经有所行动，近期，全国多地监管部门、公安部门持续推进反保险欺诈“利剑”专项行动，强化警保协作。
3月20日，湖南省公安厅、金融监管总局湖南监管局、银保信公司、湖南省保险行业协会联合组建湖南省保险反欺诈中心并正式揭牌。该中心为实体化保险反欺诈组织机构，致力于防范和打击保险欺诈行为。
湖南省公安厅、金融监管总局湖南监管局等共同签署了《湖南省防范和打击保险领域违法犯罪协作协议》，决定联合成立湖南省保险反欺诈中心，在保险欺诈线索收集移送、重大案件和风险通报、数据共享、培训宣传等方面开展全面深度合作，共同防范打击保险诈骗违法犯罪。该中心集线索收集、风险评估、案件研判和核查等职能于一体，在湖南省保险行业协会设立办公室和警务室，公安机关将不定期进驻受理案件。
4月12日，金融监管总局青岛监管局会同青岛市公安局、银保信公司、青岛市保险行业协会召开反保险欺诈四方合作机制研讨会，在青岛地区正式开通反保险欺诈“深度导侦系统”。搭建跨省域、跨机构、跨险种的查询平台，运用大数据筛查、串并保险欺诈线索，充分融合监管部门、公安机关、保险行业数据信息，有效提升大数据反保险欺诈精准性和时效性。
（编辑：何莎莎 审核：朱紫云 校对：颜京宁）