网红惠民保的难题丨亿欧健谈

图源：123rf
三年前，城市定制型商业医疗保险——惠民保席卷街头巷陌。约1.4亿人次参保、177款产品、保费规模约80亿元……地铁、街道、手机推送页面上随处可见的“政府背书、低价格、低门槛、高保额”的推广，使得惠民保一跃成为当之无愧的保险业“顶流”。
彼时，它面前一路坦途，无数人对它寄予厚望。作为普惠型商业补充医疗保险，惠民保被视为弥合了社会保险与商业保险之间的断层，满足多样化医疗保障需求。在业内人士的畅想中，政府、保险公司、**服务平台的“铁三角”运行机制，使得惠民保能以多元化创新支付手段，提高创新药械的可及性。



但随后，死亡螺旋成为惠民保挥之不去的阴影。
虽然惠民保总参保人数趋于稳定，但每年仍有20%~30%的人群退出。踏入2024年，产品关停的消息屡见不鲜，有媒体报道，在沿海某省，部分城市惠民保赔付亏赚率超过100%，多家商保公司亏损，曾入局的平安养老、泰康养老已陆续退出该省沿海某省。
参保率下滑、健康体脱落、赔付率上升、运营成本居高不下等难题，使得券商PPT、招股书构建的光环破碎，外界的诸多关注最终返璞归真凝结为一个问题：惠民保怎样才能可持续？
惠民保一度是撑起**服务平台业务想象力的引擎，但在如今，它一度成为从业者们不愿过多谈及的失落。
当下，惠民保，迫切需要一个关于可持续发展的答案。
01
增长失速
曾入局的平安养老、泰康养老退出沿海某省惠民保业务，一时间引发业界对该产品死亡螺旋的担忧。事实上，颓势并不是突如其来显现的。
尽管宣传声势浩大，2022年以后，其参保人数下降趋势便已显现。2023年11月一场关于创新支付的线上论坛，在谈及惠民保这一话题之时，多位嘉宾不约而同用了“增长失速”这一词。
“需要警惕的是，根据我们对多个项目的观察，虽然总参保人数续年稳定，但每年仍有20%~30%的人群退出。”中再寿险在2023年发布的一份报告警示道。
以上海为例，2022年上海“沪惠保”参保人数在参保延期后，共约有645万人参与，而2021年则超过730万人。
一家大型保险公司高管也曾公开表示，在东部经济发达的江苏省，虽然省级统一投保的“江苏医惠保1号”参保人数有所增加，但在各市分别开展投保的十多个惠民保产品中，几乎所有的项目参保率都有不同程度下降。
“年轻轻轻，真的不建议惠民保”直接成为各大保险视频博主的流量密码。健康体脱落，参保人数下降，直接导致保费规模下降。
而为了保证惠民保的普惠性质，部分地方的政府部门对于惠民保的运营提出赔付率的要求，如浙江省、山东省都明确发文，要求当地的惠民保赔付率达到85%~95%的水平。也就是说，保险公司收了1万块的保费，不仅可能要赔出去9500元，还要支出7%~8%左右的运营成本。
停止运营、迭代分化已经成为不少惠民保的无奈之选。《2023年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》显示，截至2023年11月15日，各省（区、市）推出的284款惠民保产品中（不包含迭代产品），73款停止运营，三线及以下城市惠民保平均停售率47%。
如何实现普惠性和商业性之间平衡，成为从业者们必须迈过的一道坎。
02
为何成了赔钱买卖
本来奔着抢占市场地位、开发“二开”产品的惠民保，缘何成了烫手山芋？
很大原因之一则是忽视既往症人群对赔付的影响。不同于其他商业保险，“惠民保”不设置年龄、健康状况、既往病史、职业类型等条件。公开数据显示，重庆渝快保60岁以上人群占比超30%，天津惠民保的平均参保年龄是58岁。既往症也可以投保，如果不做好风险管控，对惠民保来说就是一场灾难。
理论上来讲，保险本身就具备财富再分配的作用，通过更多的健康体补贴带病体，从而保证惠民保的可持续运行。一旦健康体缺乏获得感，选择退出，惠民保或将陷入“死亡螺旋”。
有业内专家在2023年公开会议中指出，目前参保人群中既往症占比在15~25%左右，而这部分人群却能导致60%的赔付，挤占了健康体、次健康体的赔付基金。为了规避“赔穿”的风险，险司将医保目录内/外自费的住院费用免赔额及免赔门槛设置较高。
“本来觉得惠民保是件好事，谁知我家人生病理赔时才发现，要求自费项目超过1.8万，这不是和我们玩文字游戏吗？”一惠民保用户向亿欧大健康愤懑指出。在第二年，她就果断放弃了惠民保，“抠死了，真没意思……”
由于惠民保是短期产品，购买后触发高额赔付的大多为基础病用户，而健康体、次健康体完全没有获得感，或者说一些用户即便住院后也没有获得赔付，这就导致参保人群结构偏差，既往症人群在投保比例占比中不断拉高，长期赔付不断获得恶化。
如果连续几年处于亏损情况，险司可持续运营自然无从谈起。而另一种则是，由于理赔门槛设置不合理，导致产品短期理赔率持续降低，钱赔不出去，投保人脱落，目前大部分地区赔付率低于50%。
原因之二则是二开收效甚微。2022年8月中国人保副总裁、人保财险总裁于泽在公司中期业绩发布会上，指出截至2022年6月末惠民保“二开”项目的保费已累计突破了5000万元。
但是就现实而言，”二开“仍有诸多难点。
首先，保险公司是惠民保运营中的业务责任主体，为了降低保司的赔付风险，扩大医疗服务及营销推广范围，目前多为共同承保，多家保司共担风险。而线上的这些惠民保用户，多家保险公司该如何分配。不患寡，而患不均，涉及到利益分配问题，多家保司也很难“云淡风轻”。


其次，惠民保作为政府公益性项目，地方政府对于商业推广会比较谨慎，担心影响惠民保的公益性，营销也会造成客户反感。
最后，还需回归客户角度考虑，买惠民保是为了什么？还缺了什么？开发的产品是不是客户真正需要？“如果惠民保没有做好，再去开发二开产品，会不会导致重新审判惠民保？”一业内人士的发言在论坛中振聋发聩。
此外，2023年11月，国家金融监督管理总局印发《养老保险公司监督管理暂行办法》。该文件指出，养老保险公司应当建立以聚焦养老主业为导向的长期绩效考核机制。商业养老保险和养老基金管理等业务的投资管理考核期限不得短于3年。按这一文件对养老保险公司的经营范围规定，其不允许经营短期健康险，但可以经营长期健康险。
未来三年，随着养老险公司的陆续退出，留给场上玩家们的考验只会更加严峻。
03
惠民保并不是最终业态
“惠民保未必是城市商业保障的最终形态，如何构建对产业有价值，对老百姓有价值并匹配健康管理、健康保险等不同需求的闭环是我们一直想实现的事情。”医渡科技旗下因数云副总裁郭潇宇在京西健谈·CHS 2023第八届中国大健康产业升级峰会·健康险创新之路论坛上如此指出。
其实，惠民保不应该单纯只是一个支付工具，而应该承担起健康管理服务的职责。利用数字化识别高风险人群，将惠民属性普及健康体及亚健康体，突破传统保险从未参与事前干预的刻板印象，提升中低风险人群的获得感，从而打造新一代惠民保的核心价值。
一业内人士指出，深度运营一个城市项目，并不是简单的保险问题，还涉及人群怎么分层更加精准，特别是疾病人群分层、识别与管理，以及后续服务和医疗资源打磨。
分层一词并不新鲜，但却是惠民保运营的关键所在。不同的城市，不同的人群，拥有差异化的保障需求。多层次的医疗保障体系，恰恰印证了用户的保障需求一定分层次，惠民保作为社会基本医疗保险和商业健康险中的衔接和补充，则需要真正挖掘各个城市、各个人群的需求差异点。
“大部分产品设计之初，虽均有精算服务，但由于各个地区、环节对信息披露的力度不一样，大部分惠民保产品差不多都是‘我抄你的，你抄我的’。”一研究学者略带遗憾说道，没有统一数据口径，没有官方数据支撑，许多产品根本无法体现城市定制特征。
比如既往症人群判定，一般与医保、医院数据互联互通，现实情况则给从业者竖起了一道高墙。险司们既没有数据支持进行测算，也无法对既往症人群的医疗费用进行统计模型分析，相关部门的数据支持则显得尤为重要。实现一定数据的互联互通，或能帮助产品的精算定价和后端赔付。
既往症人群可保可赔，健康体、次健康体也要提升获得感，健康管理承载着各界期待的目光。在一个理想的范本中，通过健康管理强化健康人群的获得感，诸如构建早筛+管理服务体系，从而可以早诊断、早治疗，降低未来的损失风险，让惠民保的运营形成真正的闭环式管理。
然而如何更好把健康管理服务融入到惠民保中，行业目前没有一个很好的答案。为什么？归根结底是因为没钱。
截至2023年11月，亿欧智库统计到本年度发布的惠民保产品共有187款，平均售价116元，超半数产品价格在50～100元之间，而在赔付率有刚性指标的前提下，可用于健康管理的资金寥寥。
或许，是时候厘清对惠民保的定位，到底是“类医保”还是“偏商保”，定位要和所得到的资源相匹配，从而在多层次医疗保障体系中让惠民保维持一个适当合理的定位，用商业利益驱动惠民保业态的可持续发展。
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